PANITIA
PEMUNGUTAN SUARA (PPS)
DESA BUNTARAN
KECAMATAN BUNTARAN
Sekretariat : Kantor Desa
Buntaran Kec. Rejotangan Kab. Tulungagung 66293
SURAT
KETERANGAN
Nomor : 004/PPS-BUNTARAN/IV/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : IMAM MUSLIM,
S.Pd
Jabatan :
Ketua PPS
Desa
Buntaran Kecamatan Rejotangan
Kabupaten
Tulungagung
Dengan
ini menerangkan bahwa:
Nama :
Tempat/Tanggal
Lahir :
Alamat : Dusun …………………..
RT …... RW …... Desa Buntaran
Kec.
Rejotangan Kab. Tulungagung
Telah
mendaftar sebagai Pemilih pada Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat,
Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Tahun 2014.
Surat
Keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan sebagai Calon Anggota Dewan
Perwakilan Rakyat / Dewan Perwakilan Daerah / Dewan Perwakilan Rakyat Daerah *)
Pemilu 2014 sebagaimana ketentuan pada Pasal 19 huruf g Peraturan Komisi
Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan
Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah Kabupaten/Kota.
Tulungagung, ..............................2013
PPS Desa Buntaran
Kecamatan Rejotangan
KETUA,
IMAM MUSLIM, S.Ag
Keterangan:
*) coret yang tidak perlu.
Komentar
Posting Komentar